進(jìn)入此次山東省藥品招標(biāo)采購新政主題之前，不妨隨著筆者的視角看一看目前此次新政出臺的背景：

一、電視問政從今年開始，藥品采購成聚焦話題！

今年2月11日上午，山東省以“擔(dān)當(dāng)作為、狠抓落實(shí)”為題召開第二次「正月初七」會議。會議就如何擔(dān)當(dāng)作為、狠抓落實(shí)講了5個方面的意見：一是轉(zhuǎn)變作風(fēng)，撲下身子抓落實(shí)；二是鼓足干勁，振奮精神抓落實(shí)；三是加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高本領(lǐng)抓落實(shí)；四是創(chuàng)新方法，完善機(jī)制抓落實(shí)；五是嚴(yán)明紀(jì)律，步調(diào)一致抓落實(shí)。此次會議上傳遞出來最令人吃驚的消息是，“對于那些不敢擔(dān)當(dāng)、不抓落實(shí)、貽誤發(fā)展的干部，不換思想就換人，不負(fù)責(zé)就問責(zé)，不擔(dān)當(dāng)就挪位，不作為就撤職”。會議要求，“今年要推行‘電視問政’‘網(wǎng)絡(luò)問政’，每周安排一名省直部門主要負(fù)責(zé)同志，公開向社會和群眾答疑?！?/span>

5月23日，山東省醫(yī)保局參加了《問政山東》第十二期直播問政，節(jié)目曝光了一系列問題，其中涉及藥品采購的問題及解決措施主要是：經(jīng)查，濟(jì)南市4家醫(yī)院均通過省藥品集中采購平臺采購谷維素片，采購價格低于平臺掛網(wǎng)價格，且實(shí)行零差率銷售，符合國家規(guī)定；肥城市中醫(yī)院違規(guī)網(wǎng)下采購且高于掛網(wǎng)限價銷售血塞通滴丸，工作組當(dāng)即責(zé)令該醫(yī)院逐人退還差價，目前共566人次、3611盒、28888元的退賠工作已全部完成。泰安市對涉事醫(yī)院作出通報(bào)批評，按照違規(guī)金額5倍扣款等處理意見。

針對藥品同城不同價問題，省醫(yī)保局在全省范圍內(nèi)開展了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在違規(guī)網(wǎng)下采購、高于掛網(wǎng)限價采購、高于采購價售藥等情況大排查、大整治，全省共排查公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)2282家，對存在問題的都嚴(yán)格依法依規(guī)進(jìn)行了整改。圍繞醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購工作，在全省全面啟動公立醫(yī)院聯(lián)合采購，推動16市建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購聯(lián)合體，積極探索逐步形成統(tǒng)一藥品耗材采購目錄、統(tǒng)一采購價格、統(tǒng)一支付、統(tǒng)一配送，構(gòu)建帶量采購、量價掛鉤、以量換價的聯(lián)合采購新機(jī)制，切實(shí)降低藥品價格，解決同城不同價的問題，增強(qiáng)人民群眾獲得感。目前，臨沂、泰安、威海、煙臺、青島、日照等市已啟動聯(lián)合采購工作。圍繞提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效能，加快推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，全面梳理醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)和流程，加快制定全國首個醫(yī)保經(jīng)辦地方標(biāo)準(zhǔn)，著力打造“經(jīng)辦程序最簡、證明材料最少、辦理時限最短、服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)”的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)品牌。

進(jìn)入正題！

在這樣的背景下，山東省醫(yī)保局下發(fā)了一則《關(guān)于加強(qiáng)藥品和醫(yī)用耗材集中采購工作的意見》，《意見》用的標(biāo)題中，特別強(qiáng)調(diào)了“加強(qiáng)”的字眼，即在原有山東省藥品采購政策大框架不調(diào)整的前提下，再次對山東省招標(biāo)規(guī)則進(jìn)行強(qiáng)化、規(guī)范。

二、如何看待4+7項(xiàng)目執(zhí)行后各省產(chǎn)生的最低價

此次《意見》，特別要求藥品聯(lián)動全國最低價掛網(wǎng)。其中特別提到，藥品掛網(wǎng)價格聯(lián)動本產(chǎn)品在國家開展新一輪藥品集中采購以來產(chǎn)生的省級最低中標(biāo)或掛網(wǎng)價，《意見》這樣強(qiáng)調(diào)，主要的原因是2018年12月17日4+7項(xiàng)目正式執(zhí)行以來，相當(dāng)一部分屬于4+7采購范圍但未中標(biāo)的品種，從以價換量角度，在各省主動申請降價。同時，部分省份也積極下發(fā)新規(guī)，要求未中標(biāo)品種主動降價，以遼寧省為例，該省就特別要求對于未納入上海梯度降價范圍的其他未中選藥品，須在現(xiàn)行掛網(wǎng)采購價的基礎(chǔ)上，根據(jù)價差實(shí)現(xiàn)梯度降價后（以中選價托底）方可繼續(xù)掛網(wǎng)采購，價差較大的須進(jìn)一步加大降價幅度。遼寧政策特別要求：原研藥、參比制劑、通過國家質(zhì)量與療效一致性評價的仿制藥，由藥品生產(chǎn)企業(yè)在規(guī)定時限內(nèi)，按照“4+7”城市聯(lián)合采購辦公室的梯度降價規(guī)則，以不高于已在上海完成梯度降價藥品的價格自主申報(bào)降價。其他仿制藥的采購價須低于同品種中選價方可繼續(xù)掛網(wǎng)采購。由藥品生產(chǎn)企業(yè)在規(guī)定時限內(nèi)，以低于同品種中選價自主申報(bào)降價。

山東此次下發(fā)的《意見》，相信是充分考慮了上述4+7品種的因素，但對于4+7項(xiàng)目運(yùn)行之前但至今仍然有效的各省級中標(biāo)價是否納入聯(lián)動范圍，或者是仍然沿襲之前參考京津冀價格聯(lián)動的方式，則沒有明確表述。如果是繼續(xù)執(zhí)行后者的話，那么，山東此前的規(guī)定是對于公開招標(biāo)采購類產(chǎn)品，《通告》要求要參考京津冀采購聯(lián)盟（以北京市為主）現(xiàn)行掛網(wǎng)價格就低進(jìn)行聯(lián)動。其中，過保護(hù)期的專利藥品及境外生產(chǎn)的藥品不得高于全國各省級最低中標(biāo)價格。本輪集中采購中按照“集中掛網(wǎng)采購”方式采購的藥品，以京津冀采購聯(lián)盟（以北京市為主）現(xiàn)行掛網(wǎng)價格作為參考，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)合理議定成交價格。當(dāng)然，如果屬于集中掛網(wǎng)采購的藥品，京津冀聯(lián)動的價格可作為參考，在實(shí)際采購中是有一定上下浮動空間的。除此之外，在京津冀采購聯(lián)盟暫時沒有掛網(wǎng)價格的產(chǎn)品，以該產(chǎn)品同期全國最低5省掛網(wǎng)價格平均值作為參考。

值得注意的是，《意見》對掛網(wǎng)動態(tài)調(diào)整的品種，特別強(qiáng)調(diào)：屬于最低價為第三方電子交易方式產(chǎn)生的或由省級采購部門出具未正常交易證明材料的，可不作為價格聯(lián)動依據(jù)。筆者理解，目前全國真正屬于第三方電子交易方式的，主要是廣東藥交所與重慶藥交所，前者議價競價頻繁，后者已經(jīng)不屬于招標(biāo)采購的模式。至于由省級采購部門出具未正常交易證明材料的情況，主要應(yīng)該是指沒有銷售的情況，但以現(xiàn)在的招采敏感環(huán)境，幾乎沒有一個省份會出一份自我打臉的證明。因此，綜合來看，廣東與重慶的價格是有待商榷的。

三、省級集采+醫(yī)聯(lián)體采采購并存，驚現(xiàn)技術(shù)保護(hù)字眼！

根據(jù)山東此次下發(fā)的招采新規(guī)，新一輪省級集中帶量采購仍然會繼續(xù)開展，范圍會聚焦在未通過一致性評價以及臨床用量大的品種，對于國家和省集采范圍之外的品種，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體議價采購。同時，根據(jù)《意見》，為鼓勵藥品生產(chǎn)企業(yè)參與聯(lián)合體議價談判，山東省藥品集中采購平臺對各聯(lián)合體藥品采購價格予以技術(shù)保護(hù)。技術(shù)保護(hù)的含義，最大的可能即價格不公開，但在省內(nèi)平臺公開。但從另一個角度來考慮，之所以開展技術(shù)保護(hù)，最根本的原因就是此次降價力度恐怕絕非“意思意思”，而是要從降價角度方面進(jìn)行一次大調(diào)整。

總體來看，在省級價格進(jìn)行梳理的基礎(chǔ)上，大品種采取雙軌制（國家采購+省級集采），小品種則采取由各地市醫(yī)聯(lián)體采購的模式，招采配套措施將持續(xù)加強(qiáng)，山東省新一輪藥品降價預(yù)計(jì)將力度空前，值得藥企密切留意。

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